当然,天赋这种东西也是存在的。教授说,每隔两三年,他都会遇到拥有外科天赋的人—复杂的技巧很快就能学会,做手术时能顾全大局又不忘细节,同时具有防患于未然的前瞻性。然而,主治医生们还是说,他们欣赏苦干、实干的人——细心、认真、努力,日日夜夜、经年累月地勤练同一套技术的人。有个外科教授曾对我说,如果有两个人让他选,一个是不厌其烦努力练习的博士,另一个是天才雕刻家,他会选哪一个做他的徒弟?他说,他每一次都会选博士。他说,当然,雕刻家那双手可能更适合做外科医生但他还是会选博士,因为这种人比较“实在”—扎扎实实的功夫才是最要紧的。外科医生们深信,技术可教,刚毅难学。然而,无论是普通外科还专业外科都喜欢招收那些没有经验、手忙脚乱的医学毕业生,训练几年,好好栽培他们，再委以重任。

进行了一番思想斗争后后,我告诉自己,就这么做吧,尽力就好。我心里默数“一、二、三”后开始拔,起初力度太小,一点效果都没有,我不得不再加点劲儿,病人痛苦地叫了起来,然而螺钉却丝毫未动。这时我无意中转了一下手,钉子突然出来了,而且伤口并没有出血。然后我按照教科书上教的穿刺外伤处理办法为她清洗了伤口。她告诉我尽管脚还有些疼,但已经可以走路了。我提醒她伤口可能会感染,要她多加小心。走之前,她不断地向我道谢。那天晚上,我兴高采烈地回家了。

医学并不是一门完美的科学,而是一个时刻变幻、难以琢磨的知识系统。不断进步的科学技术指引着我们,当然也有习惯和本能,还要靠一些经验,有时还有运气,然而我们知道的和我们追求的目标之间总会存在一段差距,不过正是这个差距驱使我们更努力地做每一件事。

我发现医学真是很奇妙,在很多方面很难解释。风险那么高,病人却信任我们,将性命交付我们,让我们自由发挥。我们将针管刺入病人体内,熟练地操纵着他们体内的化学、生物、物理等一切反应,使他们慢慢失去知觉,处于无意识状态,然后把他们的身体打开,露出五脏六腑。之所以这样做,来源于我们对医学技术持久不变的信心,深知医生这一职业要做什么。不过,当你靠近我们时,近得可以看到我们皱起来的眉头、不解的神情和成功与失败时,你就会发现,医学是如此混乱、麻烦和不确定。

即使到了高年资阶段,他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安,医生因为不能确诊而左右为难,医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升,社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中,医生应该转变自己的态度,不把呈现确定性作为职业的唯一价值,转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念:诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清,无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归(不可抗力的凶险),还是应该归咎于医生的过失。因此,贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的
命题。

阿图·葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事,通过这些故事揭示了临床医生的精神发育历程。临床医学分科越来越细,专科化、专门化的趋势不可遏制,临床医生的成长必然历“小专科+大人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟,外科历练从柳叶刀开始,初为医生,还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安术。这个活儿可不好干,反反复复,跌跌撞撞,才算闯关成功。因此,从踏上从医之路的第一天起,他就发现医学的永恒困惑—不确定性的前提(损配置)与对完美结局(无缺陷)的希冀。医生每天都要面对变化莫测的病和病人,信息不充分,基础理论(病因、病理)也不明了,医生个体的识、能力、经验都不平衡,但无论资深人士,还是毛头小子,却都要作出近乎完美的临床应对,达到患者对疗效的最优预期。

无论是医生,还是患者,都要接纳临床的复杂性,预设一份豁达,才能体验技术征服、超越后的愉悦;才能体验到医术是心术,不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维(叙事思维),一半是循证思维(精准医疗),两者水乳交融;一会丿儿是直觉后的循证,一会儿丿是循证后的直觉。外科干的是手艺活(鹰眼、狮心、女人手),蕴含着高度的技巧化,流淌着手艺思维。好的外科医生应该关注手艺的养成,品味手术的境界(炉火纯青)。医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美,这可能吗?葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们:这完全有可能！